Официальный сайт
  С-Пб ГКУЗ «ЦЕНТР ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ «ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ»
  ИМЕНИ С.С.МНУХИНА»
  Главная | Как нас найти? | Новости | История
 
doctor
 
27 марта 2014

Шигашов Д.Ю., Фесенко Ю.А., Краснов Б.Ю.

СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» имени С.С. Мнухина»

Аутизм: проблемы сегодняшнего дня и перспективы

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра диагноз аутизм  входит в состав достаточно разнородной группы заболеваний «Общие расстройства психологического развития», в которой представлены:  детский аутизм (F 84.0), аутизм вследствие других причин (F 84.02), атипичный аутизм (F 84.1), синдром Ретта (F 84.2), другое дезинтегративное расстройство (F 84.3), синдром Аспергера (F 84.5) и др.

В Санкт-Петербурге на сегодняшний день нет центров научно-исследовательского направления для детей с ранним детским аутизмом (РДА). Поэтому дети с РДА наблюдаются в амбулаторных психоневрологических отделениях или в стационаре СПб ГКУЗ ««Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» имени С.С. Мнухина».  Такая ситуация объясняется тем, что детей с этим диагнозом крайне мало. По данным отечественной статистики, в России регистрируется от 0,2 до 2 детей с ранним аутизмом на 10000 детского населения, что полностью совпадает с европейскими данными, и несколько ниже по данным, полученным в США – 50 на 10000 детского населения. По данным отечественной статистики, в России регистрируется 8 детей с синдромом аутизма на 10000 детского населения. Несомненно, что разница в приводимых данных также зависит от качества и своевременности диагностики.

В.Е. Каган связывает «эпидемию детского аутизма» с различными причинами, ведущими к гипердиагностике: «Разумеется, можно было бы предъявлять претензии к действующим основным классификациям (МКБ и DSM), диагностические критерии ДА в которых не совсем идентичны и по сравнению с критериями Л. Каннера выглядят достаточно расширенными и менее определенными. В известном смысле, можно согласиться с E. Fombonne, полагающим, что в 1980-х гг. концепция Л. Каннера была вытеснена концепцией первазивных расстройств развития. Действительно, будучи по своему существу продолжением нозологической парадигмы психиатрии, МКБ и DSM лишь пытаются очертить круг детских расстройств, не укладывающихся в представление о шизофрении и о расстройствах личности шизоидного круга. Как он отмечает, наиболее часто иcпользуемая диагностическая категория - атипичный аутизм (NOS), т.е. случаи, в которых дифференциальная диагностика затруднена или невозможна. Такая диагностика аутизма просто снимает необходимость дифференциальной диагностики синдрома Геллера, РДА Каннера, синдрома Аспергера, части случаев психического недоразвития и детской шизофрении (синдром Ретта в силу его достаточно демонстративных особенностей продолжает описываться в рамках казуистики). Безусловным недостатком существующих классификаций является отсутствие динамических критериев. Как мы отмечали, ДА (синдромы Каннера и Аспергера) представляет собой замедленное и неравномерное развитие коммуникативной функции, будучи в строгом смысле слова "расстройствами развития", что принципиально отличает ДА и от шизофрении с ее прогредиентностью, и от синдрома Геллера с его катастрофическим руинированием психики, и от синдрома Ретта с его характерными чертами u1080 и отсутствием потенций развития коммуникативности.

Однако, приведенные выше данные об умственном развитии при ДА едва ли дают основания возложить всю ответственность за гипердиагностику ДА только на недостаточность диагностических критериев. К тому же, обе классификации отнюдь не претендуют на окончательность и преследуют, прежде всего, статистические и научные цели - в частности, обеспечение сопоставимости диагностики тех или иных расстройств при изменении клинических представлений о них.

В пределах нозологической парадигмы проблемы диагностики ДА, строго говоря, неразрешимы. Предложенная Э. Крепелином парадигма регистров и отправляющаяся от нее новая парадигма Ю. Л. Нуллера в этом плане гораздо перспективнее, но на сегодняшнем уровне развития психиатрии они носят поисковый характер. Они могут быть существенным подспорьем в клинической диагностике, хорошей стартовой площадкой для инноваций, однако противоположны по своей методологической ориентации: в гештальте нозологической парадигмы структура является фигурой, а система - фоном, тогда как в парадигме Крепелина-Нуллера - наоборот. Последняя не укладывается в рамки классификационных - даже очень гибких - решеток. МКБ и DSM остаются важным инструментом психопатологии. Другое дело - как мы этим инструментом пользуемся. Именно с этим может быть связана гипердиагностика ДА и первазивных расстройств NOS (сведений о гипердиагностике других первазивных расстройств практически нет). Едва ли, например, наличие стереотипий и ограничений социального поведения у ребенка с IQ порядка 20-50 является достаточным основанием для диагностики ДА, а постановка двух диагнозов (ДА и психотическое расстройство NOS) - сколько-нибудь оправданной даже в рамках широко понимаемой коморбидности. Между тем, такого рода диагностика распространена очень широко и, скорее всего, объясняет львиную долю роста "распространенности" ДА в последнее время.

Причины ее очень близки к тому, что часто называют "социальным диагнозом", т.е. диагнозом, не столько отражающим место расстройства в существующей системе научных представлений и особенности состояния данного пациента, сколько определяющим представления о "благе" пациента».

По официальным данным организационно-методического отделения СПб ГКУЗ ««Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» имени С.С.Мнухина»  на 31.12.2013 г. в Санкт-Петербурге детей в возрасте до 18 лет, страдающих расстройствами аутистического спектра –  337 человек. При этом детей с ранним детским аутизмом – 97 человек: детей с РДА (F 84.0 по МКБ-10) – 13 и детей с синдромом Аспергера (F 84.5) – 8, остальные 76 детей  – с аутистическими расстройствами, обусловленными органическими заболеваниями головного мозга, и вследствие других причин (F 84.1-84.3). У оставшихся 240 детей диагностировано аутистическое расстройство с умственной отсталостью (F 84.11). Всё детское население города – 745583 человек.

Диагноз и раннего детского аутизма, и расстройства аутистическго спектра устанавливается врачом-психиатром. Данная группа заболеваний отличается как неоднородностью клинических проявлений, так и различными подходами к терапии и реабилитации пациентов. Тактика ведения таких больных различается принципиально: детям с ранним детским аутизмом (кроме поддерживающего медикаментозного лечения) в первую очередь необходимо социально-педагогическое сопровождение (коррекционное обучение и воспитание с использованием особых форм и методов); у детей с расстройствами аутистического спектра на первый план выходит биологическая терапия в соответствии с тяжестью поражения центральной нервной системы с последующей медико-психолого-педагогической абилитацией. Условия, в которых должны осуществляться лечение и социальная адаптация таких пациентов, так же имеют принципиальные различия: детям с детским аутизмом необходимо первоначальное ограничение социальных контактов с последующей многолетней постепенной психолого-педагогической интеграцией в социальную среду; для детей же с расстройствами аутистического спектра, на фоне других органических поражений ЦНС, напротив необходимо наиболее раннее начало социальной реабилитации/абилитации.

На взгляд специалистов СПб ГКУЗ ЦВЛ «Детская психиатрия» имени С.С.Мнухина сочетание «под одной крышей» пациентов с аутистичесими состояниями, требующих различных подходов к терапии не приведет к решению проблем данной группы пациентов, но может дискредитировать саму идею создания специализированного Центра. Вместе с тем, места для пациентов аутистического спектра и больных аутизмом должны быть специально предусмотрены в рамках учреждения, оказывающего мультдисциплинарную помощь детям с психическими нарушениями. Специалисты нашего учреждения поддерживают мнение о необходимости разработки комплексной поэтапной межведомственной и междисциплинарной лечебно-реабилитационной программы помощи таким пациентам с участием врачей-психиатров, педиатров, неврологов, генетиков, медицинских психологов, логопедов, дефектологов, педагогов, специалистов функциональной диагностики. Для реализации такого проекта должна быть создана система медико-психолого-педагогической реабилитации детей с аутизмом, основанная на дифференцированном подходе (в зависимости от возраста, тяжести состояния  и пр.), и возможности вовлечения в работу на разных временных этапах различных учреждений образования, здравоохранения и социальной защиты населения. При этом, учитывая тяжесть заболевания, понадобится пожизненная программа социального сопровождения таких больных. Не вызывает сомнения и необходимость создания специальных классов для аутичных детей в массовых и специальных школах других типов, что, по нашему мнению, должно решаться на уровне Комитета по образованию (с консультативным участием Комитета по здравоохранению). Также в целях реализации такого проекта понадобится подготовка (Министерством образования) специальных педагогов для работы с аутичными детьми.

         Мы уверены, что квалифицированную помощь должны получать все без исключения дети, в ней нуждающиеся, даже, если их количество измеряется единицами или десятками. Однако положительное решение таких вопросов должно осуществляться с согласованием  на самом высоком государственном уровне, учитывая и научные, и практические, и финансовые составляющие рассматриваемой проблемы.

Так, на сегодняшний день в Москве при содействии ГКУЗ «Научно-практический центр психического  здоровья детей и подростков Департамента здравоохранения города Москвы (5-й Донской проезд, д. 21А) на основании Договора о взаимодействии в сфере лечения и реабилитации тяжелых заболеваний у детей и подростков осуществляется благотворительный проект «Оказание комплексного содействия лечению и реабилитации детей, страдающих аутизмом». Задачами проекта является организация дневного стационара с возможностью в режиме полного дня осуществлять необходимую индивидуальную коррекционно-развивающую работу с детьми, выписанными из круглосуточного стационара, либо теми, чьи родители не имеют возможности круглосуточного пребывания, организация обучения (с обеспечением занятости на весь день) детей, страдающих аутизмом, в отделениях НПЦ ПЗДП, а также подготовить специалистов первичного звена (педиатров, неврологов) с целью раннего выявления у детей расстройств аутистического спектра. Однако, подобные проекты носят лишь благотворительный характер, не являясь государственной программой.

Сегодня у психиатров и психологов сформировалось представление об аутизме, как об особом отклонении психического развития, из чего следует необходимость не только медикаментозного лечения, но и коррекционного обучения и воспитания с использованием особых, специфических для РДА форм и методов. Такая точка зрения была официально закреплена решением Президиума АПН СССР еще в 1989 году. Однако, несмотря на значительные успехи в научных медицинских и психологических исследованиях, а также на интересные, обнадеживающие результаты экспериментально-методической работы, государственная система комплексной помощи детям и подросткам, страдающим ранним аутизмом, в России не создана.

С нашей стороны в рамках Плана мероприятий по модернизации психиатрической службы Санкт-Петербурга на 2012-2014 г.г. рассматриваются перспективы в организации специализированной помощи детям с аутистическими расстройствами в условиях отделения при дневном стационаре, где будет вестись диагностическая и лечебная работа. Нами планируется тесное сотрудничество с учреждениями образования, специальной педагогики и психологии, социальными службами в рамках системы медико-психолого-педагогической реабилитации детей с аутизмом.


© «Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия»