Шигашов Д.Ю.*, Яковенко В.В.*, Горьковая И.А.**
* СПБ ГУЗ «Центр восстановительного лечения «Детская психиатрия» имени С.С. Мнухина;
** ФГБОУ ВО «Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена»
Мультидисциплинарный подход к профилактике суицидов у детей и подростков
Проблема школьной дезадаптации детей и подростков является комплексной, привлекает внимание педагогов, психологов, социальных работников, психиатров, сотрудников правоохранительной системы. В последние годы практически все специалисты отмечают увеличение числа детей и подростков, у которых наблюдаются разнообразные трудности, которые проявляются в процессе обучения. Основными симптомами школьной дезадаптации являются: школьная неуспеваемость, нарушение эмоционально-личностного отношения к обучению, к учителям, сверстникам, к личностной перспективе и школьная тревожность.
Практически все работы, посвященные школьной дезадаптации, акцентируют внимание на причинах ее возникновения и закрепления, так как именно они определяют не только «мишени» психолого-педагогических воздействий, но и позволяют осуществлять индивидуальный подход к каждому ребенку. К причинам школьной дезадаптации некоторые авторы относят подростковый стресс, который связан с возрастными особенностями и проявляется в беспокойном сне, отсутствии чувства отдыха после пробуждения, трудности сосредоточения на учебном материале, отсутствии терпения в несложной психологической ситуации, конфликтности со сверстниками, жалобы на частые головные боли и т.д. Другие авторы основной причиной школьной дезадаптации считают психологическую зависимость от определенного педагога, которая, в частности, характеризуется потребностью ребенка в систематическом взаимодействии с ним и создает чувство защищенности, повышает самооценку и т.д. В то же время, психологическая зависимость от педагога может достигать патологического уровня, препятствовать развитию учащегося, отражаться на включенности в школьную жизнь. Третьи авторы предлагают к рассмотрению целый ряд причин школьной дезадаптации, куда относят родительское отношение, неготовность к школе, леворукость, инфантилизм, недостаточная произвольность психических функций и т.д. Обращает на себя внимание, что подавляющее большинство научных публикаций анализируют школьную дезадаптацию с психолого-педагогических позиций, тогда как медицинский аспект встречается недостаточно.
В связи с этим, целью данного исследования стало выявление частоты встречаемости, и рубрикация психических расстройств у детей и подростков, обращающихся в кризисное отделение Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» имени СС. Мнухина (далее — Центр) по поводу школьной дезадаптации с учетом клинических проявлений и сочетания с другими психологическими проблемами.
Всего с проблемами школьной дезадаптации в 2015 году в кризисное отделение Центра обратилось 1080 детей и подростков. Поводами обращения явились: школьная неуспеваемость — 616 (43,1%) обращений; конфликты со сверстниками — 318 (22,2%) обращений; нарушение мотивации школьной деятельности — 302 (21,1%) и конфликты с педагогами — 194 (13,6%) обращений.
Все пациенты со школьной дезадаптацией были поделены на две группы: условно здоровые и страдающие психическими расстройствами. В группу «условно здоровые» включены несовершеннолетние с легкими функциональными нарушениями в виде напряжения адаптационных процессов (психоадаптационные состояния), характеризующиеся «нормальными ситуационными» реакциями с «микросимптомами» и «моносимптомами» психических расстройств, не достигающих клинического уровня. Вторая группа — больные, в нее вошли несовершеннолетние с психодезадаптационным состоянием, достигающим клинического уровня психического расстройства (невротического, неврозоподобного, патохарактерологического и др.). Среди всех несовершеннолетних, обратившихся в кризисное отделение со школьной дезадаптацией (1080 человек), 432 (40%) на момент осмотра расценены как «условно здоровые», а 648 (60%) страдали различными психическими расстройствами.
Наиболее часто школьные проблемы наблюдались у детей, страдающих расстройством адаптации, хроническим стрессовым расстройством, ПТСР — 30% (196 человек); на втором месте — непсихотическими расстройствами на фоне органического поражения головного мозга — 18% (118 человек); на третьем месте СДВГ и неврозы — по 15% (101 и 98 человек соответственно) ; на четвертом месте расстройства поведения — 12% (80 человек); на пятом — депрессии, нервная анорексия, ЗПР и ЗРР, группа эндогенных расстройств (шизофрения, острые психозы, шизотипические расстройства), аутизм, смешанное расстройство учебных навыков — примерно по 1 %.
Выявился интересный факт: при том, что школьная дезадаптация чаще встречается у мальчиков, психические расстройства в случае школьной дезадаптации у девочек и мальчиков диагностируются почти с одинаковой частотой. Так, среди мальчиков (1371 человек), обратившихся в кризисное отделение по различным поводам, у 50% (690 человек) имелись школьные проблемы, среди девочек (1047 человек) школьные проблемы имелись у 37% (390 человек). Психические расстройства у мальчиков выявлены в 61% случаев (422 человека), а у девочек — в 58% (390 человек).
Школьная дезадаптация проявлялась в не усвоении учебного материала у интеллектуально сохранных детей (43%, 616 человек), нарушении учебной мотивации (21%, 302 человека), нарушении школьной дисциплины, сопровождающейся конфликтами с одноклассниками (22%, 318 человек) и администрацией школы (13%, 194 человека). Наиболее частой жалобой является снижение успеваемости, но в большинстве случаев имелось сочетание проблем.
В таблице 1 представлено распределение психических расстройств по рубрикам в зависимости от клинических проявлений школьной дезадаптации.
Таблица 1
Психические расстройства у пациентов в зависимости от клинических проявлений школьной дезадаптации
Психические расстройства |
Учебная неуспешность |
Учебная не успешность с нарушениями поведения |
||
|
Кол-во |
% |
Кол-во |
% |
Расстройство адаптации, ПТСР, |
63 |
30,3% |
133 |
30,2% |
Неврозы |
29 |
13,9% |
69 |
15,7% |
Психопатии |
1 |
0,5% |
3 |
0,7% |
Шизофрения, Острое психотическое расстройство |
5 |
2,4% |
2 |
0,5% |
Психические расстройства на фоне органического поражения головного мозга |
60 |
28,8% |
58 |
13,2% |
Умственная отсталость |
0 |
0,0% |
0 |
0,0% |
ЗПР с ЗРР |
0 |
0,0% |
9 |
2,0% |
Аутизм |
0 |
0,0% |
7 |
1,6% |
СДВГ |
21 |
10,1% |
80 |
18,2% |
Расстройства поведения |
21 |
10,1% |
59 |
13,4% |
Нервная анорексия |
3 |
1,4% |
8 |
1,8% |
Расстройство привычек и влечений – зависимость |
1 |
0,5% |
1 |
0,2% |
Депрессии |
2 |
1,0% |
8 |
1,8% |
Смешанное расстройство учебных навыков |
2 |
1,0% |
3 |
0,7% |
ИТОГО: |
208 |
100% |
440 |
100% |
В структуре постстрессовых состояний (ПТСР, расстройство адаптации) снижение успеваемости изолировано и в сочетании с нарушениями поведения встречается с одинаковой частотой (30%). Пациенты с психическими расстройствами на фоне резидуально — органического поражения головного мозга в 2 раза чаще реагируют изолированным снижением успеваемости, чем сочетанием ее с нарушением школьной дисциплины (29% и 13%). Дети с СДВГ в два раза чаще имеют проблемы поведения в сочетании с учебной не успешностью, чем изолированно проблема усвоения школьного материала. В группе детей с эндогенными расстройствами (шизофрения, острые психозы, шизотипические расстройства) превалировали проблемы усвоения учебного материала, и в 5 раз реже предъявлялись жалобы на конфликтное поведение в школе, в то время как при эндогенных депрессиях превалировали жалобы на сочетание проблем поведения с усвоением учебного материала.
Школьная дезадаптация не является единственной проблемой, с которой обращаются к психологам и психотерапевтам. Жалобы исключительно на школьные проблемы встречаются только в 26% (282 человека). В данной группе психическое расстройство диагностировано в 43% случаев (120 человек). В подавляющем большинстве имеется сочетание неблагоприятных, трудных жизненных ситуаций. Бывает сложно определить приоритетный фактор, запускающий психическое расстройство или утяжеляющий его. Все это отражено в таблице 2.
Таблица 2
Сочетание школьной дезадаптации с другими проблемами
Причины обращения |
Больные |
% |
Условно здоровые |
% |
Всего |
Семейная дезадаптация |
415 |
63,8% |
235 |
36,2% |
650 |
- острый конфликт |
28 |
73,7% |
10 |
26,3% |
38 |
- хроническмй конфликт |
224 |
74,9% |
75 |
25,1% |
299 |
- развод |
45 |
54,9% |
37 |
45,1% |
82 |
- раздел ребенка |
5 |
83,3% |
1 |
16,7% |
6 |
Девиантное поведение |
176 |
83,4% |
35 |
16,6% |
211 |
Аддиктивное поведение |
101 |
92,7% |
8 |
7,3% |
109 |
Проблемы общения |
117 |
82,4% |
25 |
17,6% |
142 |
Проблемы созревания |
262 |
76,6% |
80 |
23,4% |
342 |
Острая психотравма |
16 |
80,0% |
4 |
20,0% |
20 |
Суицидное поведение |
36 |
92,3% |
3 |
7,7% |
39 |
Сексуальное насилие |
1 |
100,0% |
0 |
0,0% |
1 |
Физическое насилие |
6 |
85,7% |
1 |
14,3% |
7 |
Школьная дезадаптация |
648 |
60,0% |
432 |
40,0% |
1080 |
При сравнении частоты встречаемости сопутствующих стрессогенных факторов в обеих группах выявляются следующие закономерности. Наиболее часто встречается сочетание жалоб на школьную дезадаптацию с семейными проблемами в обеих группах, при этом в группе больных в 3 раза чаще отмечаются жалобы на острые и хронические семейные конфликты. Высоко конфликтные ситуации судебного разбирательства по определению места жительства ребенка в 4 раза чаще отмечается в этой же группе. Травмы, связанные с разводом родителей встречаются одинаково часто в обеих группах.
Высоко травматичные события, такие, как пережитое сексуальное или физическое насилие, острые психотравмы в основном (от 80 до 100%) отмечались в анамнезе у детей второй группы, и редко — у здоровых. В группе больных случаи агрессивного и девиантного поведения встречается в 5 раза чаще, чем в группе условно здоровых; а аддиктивного поведения — в 13 раз. По нашим данным, суицидальное поведение на фоне школьной дезадаптации высоко ассоциировано с психическим расстройством. Во второй группе чаще встречаются проблемы общения и проблемы созревания.
В итоге проведенного анализа можно сделать следующие выводы:
- Школьные психологические травмы могут стать этиологическим фактором стресс-зависимых расстройств, спровоцировать развитие эндогенных заболеваний или усугубить имеющуюся патологию.
- Школьные проблемы могут являться первыми и важнейшими маркерами общего нарушения социального функционирования при психических заболеваниях.
- Школьная дезадаптация в 60% случаев является проявлением психических расстройств, где на первом месте диагностируется ПТСР и расстройства адаптации, на втором месте — психические расстройства на фоне органического поражения головного мозга, на третьем месте — СДВГ и неврозы.
- У психически больных и условно здоровых детей и подростков жалобы только на школьные проблемы встречаются в 26% случаев, тогда как в остальных 74% случаев наблюдается сочетание с другими психологическими проблемами, связанными в первую очередь с семейной дезадаптацией и проблемами созревания.
- Агрессивное, девиантное, аддиктивное, суицидальное поведение в сочетании со школьной дезадаптацией во много раз чаще встречается при психических расстройствах.
- Школьная дезадаптация чаще встречается среди мальчиков, тем не менее, психические расстройства по частоте встречаемости диагностируются одинаково вне зависимости от пола ребенка.