Роль С.С. Мнухина в становлении ленинградской школы детской психиатрии

Роль Самуила Семеновича Мнухина в становлении ленинградской школы детской психиатрии

История развития Петербургской-Ленинградской-Санкт-Петербургской психиатрии детского возраста берет истоки в дореволюционном периоде, когда вопросы детской психоневрологии начали разрабатываться патриархом отечественной неврологии и психиатрии Владимиром Михайловичем Бехтеревым. Бехтеревский период развития психиатрии в Санкт-Петербурге, несомненно, можно назвать начальным этапом развития и клинической детской психиатрии. Заслуга, прежде всего, принадлежит самому Бехтереву, а также его ученице и ближайшей сотруднице Раисе Яковлевне Голант. В этом же ряду ярко стоит и вклад Самуила Семеновича Мнухина — блестящего специалиста, непревзойденного педагога, разностороннего человека. В этот период времени наиболее детально изучаются такие проблемы, как психическое недоразвитие детей, детская эпилепсия и ее клинические проявления, психосоматические нарушения у детей и подростков, хотя подростковая психиатрия в это время как понятие еще не выделялась. Очень интенсивно изучается формирование характерологических и патохарактерологических черт у детей, особенно тех черт, которые влияли на их социальную адаптацию.

Основной клинической базой в тот период являлось детское стационарное отделение Психоневрологического института, в последствии — НИПНИ им. В.М. Бехтерева. Позднее, в послереволюционный период, накопившийся клинический опыт определил создание в Петербурге Детского Обследовательского Института (директор — А.С. Грибоедов) и Института морального воспитания для изучения и оказания помощи детям с «моральной дефективностью и асоциальными проявлениями». При нем существовал интернат на 100 мест для детей с нарушением поведения, обусловленным психопатологией (директор — профессор П.Г. Бельский).

Самуил Семенович родился 11 марта 1902 года в многодетной семье в селе Починок Смоленской губернии. В пятнадцать лет он, еще не окончив школу, начал работать медицинским статистиком, а затем бухгалтером в губернском статистическом бюро. После окончания трудовой школы в 1919 году С.С. Мнухин поступил в Смоленский медицинский институт, а, переехав в 1920 году в Петроград, продолжил медицинское образование уже в этом городе. В 1925 году он окончил Ленинградский институт медицинских знаний, и год служил врачом в Красной Армии.

С 1926 года С.С. Мнухин работает в детском отделении Ленинградского психоневрологического института сначала ординатором, а затем заведующим и директором клиники. Здесь, под руководством В.М. Бехтерева и Р.Я. Голант, Самуил Семенович выполнил свои первые научные работы, посвященные психическим нарушениям при инфекциях, травмах и дистрофических поражениях у детей. В 1935 году по совокупности работ ему была присвоена ученая степень кандидата медицинских наук, и он был приглашен работать доцентом в Ленинградский педиатрический медицинский институт, где наряду с педагогической работой продолжал плодотворную научную деятельность. В эти годы он описал ряд до того неизвестных синдромов при эпилепсии, описал психические нарушения при диэнцефальной патологии, в частности, особенности клиники и течения диэнцефалопатических психозов. В 1939 году С.С. Мнухин защитил докторскую диссертацию «О классификации форм эпилепсии».

В 1925 году открылся институт охраны материнства и младенчества, где в 1936 году была организована кафедра психиатрии, сотрудники которой, наряду со взрослой, изучали детскую психопатологию. Заведовала кафедрой сначала Р.Я. Голант, а затем — С.С. Мнухин.

Профессор Мнухин стал заведующим кафедрой психиатрии в 1942 году, которая базировалась в те годы в психиатрической больнице № 3 имени И.И. Скворцова-Степанова (в стационаре работали 2 детских отделения). С этой кафедрой была связана вся его последующая жизнь и профессиональная деятельность, которая не прерывалась и в тяжелейшие военные годы. В период Великой Отечественной войны институт не был эвакуирован, и кафедра функционировала в блокадном городе: С.С. Мнухин продолжал учить студентов, консультировал больных в военных госпиталях и психиатрических учреждениях города.

Послевоенный период был началом развития Ленинградской психиатрии. Для детской психиатрии это можно назвать периодом подготовки профессиональных детских кадров. Деятельность С.С. Мнухина пришлась на такое время, когда знания о детской психопатологии только собирались, поэтому все решавшиеся им теоретические и клинические проблемы в этой области легли в фундамент нарождающейся науки — детской психиатрии. Самуил Семенович в эти годы стал одним из ее основоположников, возглавив ленинградскую школу детских психиатров, стремившихся рассматривать нервные, соматические и психопатологические расстройства в их целостной взаимосвязи. Кафедра педиатрического медицинского института первой в России (с 1952 г.) начала проводить специализацию по детской психиатрии, являясь основным поставщиком как клинических детских психиатров, так и административных кадров психиатрических учреждений города. Кафедра выпускала ежегодно по 12-16 специалистов по детской психиатрии, половина из которых становились руководителями детских психиатрических учреждений различного уровня, а также возглавляли ряд взрослых психиатрических стационаров и диспансеров.

Детская психиатрия, в основном, была представлена детскими психиатрами психоневрологических диспансеров, имеющим в своем составе детские кабинеты, специалисты которых вели амбулаторный прием и консультации в учреждениях на обслуживаемой территории. И лишь в начале ноября 1957 года открывается детская психиатрическая больница № 9. При больнице организуется организационно-методический отдел по детской и подростковой психиатрии, а сама больница становиться базой для кафедры Ленинградского педиатрического медицинского института, возглавляемой профессором С.С. Мнухиным. 1957 год становится началом расцвета детско-подростковой психиатрической службы в Санкт-Петербурге. Будучи блистательным клиницистом, С.С. Мнухин всегда старался научить своих сотрудников и учеников решать не только клинические проблемы пациентов, но и определять объем необходимой социальной помощи, который бы способствовал адаптации ребенка в окружающем его мире.

В этот же период времени в Ленинграде открывается школа для детей с задержкой развития, чему предшествовал период накопления опыта работы с детьми, не успевающими в массовой школе при фронтальном преподавании. При переносе акцента на индивидуальную работу дети достаточно успешно продвигались в обучении по массовой программе. В этот же период времени формировался новый подход к использованию специалистов с высшим педагогическим образованием, работающих в специализированных учреждениях, где они работали воспитателями не только для организации досуга, но и для закрепления в своих занятиях рекомендаций, полученных от врачей-психиатров. Таким образом, в стационаре создавался замкнутый цикл реабилитационной работы: врач — учитель — воспитатель — врач, что позволяло удерживать детей в обычном социуме. В этой работе нашли свое место и логопеды, которые занимались развитием речи и коррекцией нарушения школьных навыков: дисграфии, дислексии и др. и закреплением этих навыков.

Необходимо отметить, что научно-теоретические воззрения Самуила Семеновича Мнухина, представленные в его основополагающих работах опирались на богатейший клинический материал, анализ которого в каждом отдельном случае обязательно включал оценку симптомов в связи с установленным или предполагаемым их материальным субстратом, оценку степени родственности симптомов, образующих синдром и характерности его для конкретной болезни и для конкретного больного. Профессор настаивал на том, что необходимо учитывать помимо возраста уровень развития психики и личности больного в плане принципиальной возможности возникновения у него отдельных переживаний в частности и психотических форм в целом, поскольку психопатологические феномены редко бывают специфичными, тем более патогномоничными для какой-то болезни, и, если не видеть своеобразия и оттенков симптомов, которыми их наделяет та или иная нозологическая сущность, то семиологические сложности становятся трудно преодолимыми. На таком подходе к оценке больных и основывалось врачебная и научная работа Самуила Семеновича Мнухина.

Диапазон научных интересов профессора Мнухина включал самые актуальные вопросы: резидуальные состояния детского возраста и вытекающие отсюда проблемы врожденного и приобретенного слабоумия, эпилепсии, детского церебрального паралича, раннего аутизма и сходных состояний, детской шизофрении и органических психозов. Разрабатывая проблему детских резидуальных энцефалопатий, С.С. Мнухин описал гипотоническую форму церебральных гемипарезов у детей, в основе которой лежит поражение таламогипоталамических образований и гностических зон коры полушарий. Научные интересы профессора были и очень широки. Это касалось, в частности, изучения связей между психическими и соматическими расстройствами. Он описал психические нарушения у детей при истощающих соматических воздействиях (блокадные алиментарные дистрофии, дизентерии и др.), показал роль токсических диспепсий, тяжелых токсикозов беременности, глубоких степеней недоношенности в этиологии умственной отсталости. В процессе этих исследований ему удавалось интегрировать подходы, свойственные общей педиатрии, детской неврологии и психиатрии, что оказалось особенно важным при разработке проблемы детских резидуальных энцефалопатий, для которых характерно сочетание двигательных, трофических, эндокринных, речевых и других расстройств.

Указанные подходы оказали значительное влияние и на работы С.С. Мнухина в области эпилепсии и олигофрении. Им были описаны особенности эпилептиформных припадков при разных формах психического недоразвития, впервые показано своеобразие психики и личности при разных типах гемипарезов. С.С. Мнухин построил систематику эпилепсии на основе клинико-патофизиологического анализа заболевания. Он описал молниеносные и кивательные припадки, припадки с непроизвольным смехом, моторной алалией, шизоформным синдромом, а также ощущения ложного присутствия, мучительной потребностью найти ускользающую мысль, галюцинаторной эхолалии. Кроме того, им была описана особая форма эпилепсии у детей, протекающая только в виде статусов. Он сам и его сотрудники выявили особенности припадочных состояний на фоне разных типов психического недоразвития, при разных формах детских церебральных параличей. Были подробно изучены картины, патогенез и возможности лечения гормонами молниеносных и кивательных припадков, исследованы соотношение фебрильных припадков и пароксизмальной церебральной гипертермии у детей, а также клинико-энцефалографические корреляции при эпилепсии. Сочетание «шизофреноподобной» симптоматики с припадками С.С. Мнухин предпочитал рассматривать как проявление общей причины — органического поражения подкорковых структур мозга, моделирующего формально шизофренические признаки и «ответственного» за судорожные пароксизмы. Существенный вклад в изучение общей психопатологии внесли работы С.С. Мнухина, посвященные клиническим разновидностям височной эпилепсии, в структуру которых входят прекрасно описанные им сложные психопатологические феномены.

С.С. Мнухин, изучая проблему психического недоразвития, установил связь между клиническими особенностями форм олигофрении и их патофизиологической сутью, что позволило ему создать клинико-физиологическую классификацию олигофрении. Эта классификация позже была дополнена атонической формой психического недоразвития, которую С.С. Мнухин связывал с недостаточностью инстинктивных проявлений, слабостью волевых побуждений и бледностью эмоций.

Предложив клинико-физиологическую классификацию психического недоразвития, С.С. Мнухин значительно обогатил клинические представления о «недифференцированных» олигофрениях, показав роль силы или слабости нервных процессов в оформлении его клинических картин. С.С. Мнухин описал также особые психозы у олигофренов, развивающиеся на той же почве, что и сама олигофрения (это касается в частности астенической и атонической форм).

Научные интересы С.С. Мнухина не ограничивались изложенными проблемами. Среди более ста его трудов есть также содержательные работы, касающиеся раннего детского аутизма и сходных с ним состояний, детской шизофрении и органических психозов разного генеза у детей, а, по сути, в них представлена вся детская психиатрия с ее возрастной спецификой и разнообразием существующих в ней проблем.

Являясь приверженцем Петербургско-ленинградской психиатрической школы, С.С. Мнухин считал умение видеть оттенки, отличающие сходные симптомы и синдромы, основой дифференциальной диагностики, что имеет прямое отношение к отграничению и более четкому очерчиванию круга нозологических форм и, в конце концов, к более сдержанной и адекватной диагностике шизофрении особенно в детском возрасте, когда наиболее отчетлива роль врожденных и ранних органических поражений мозга в этиологии, патогенезе и клиническом оформлении психических расстройств.

С.С. Мнухин был не только клиницистом, но и активным организатором нервно-психиатрической помощи. Понимая свою ответственность за укрепление практического здравоохранения, он в ряде работ сформулировал задачи, стоящие перед организацией помощи детям, страдающим нервно-психической патологией. Профессор Мнухин стремился к более тесному взаимодействию детской психиатрии с педиатрией и неврологией, что способствовало бы подлинно синтетической оценке двигательных, психических, соматических и других нарушений.

С.С. Мнухин был и прекрасным педагогом, руководителем кафедры. На его ярких лекциях и клинических разборах слушатели становились сопричастными к размышлениям мудрого человека и блестящего профессионала. На них царил незабываемый дух клиницизма; слушателей поражал неподдельный интерес С.С. Мнухина не только к болезни пациента, но и к его судьбе в целом. В каждом клиническом случае, который на первый взгляд мог показаться достаточно ординарным, С.С. Мнухин видел и раскрывал научную проблему, а его клинические заключения представляли собою яркие психиатрические очерки.

После смерти С.С. Мнухина в 1972 году работу психиатров с несовершеннолетними практически возглавил А.Е. Личко, который поддержал идею ведения детскими психиатрами больных до 18 лет включительно, т.е. до периода наступления юридической самостоятельности и решения основных социальных проблем обучения, трудоустройства, пригодности к службе в армии. Больница № 9 на протяжении всех этих лет была базой для подготовки врачей детско-подростковой службы. Вопросы подготовки детских психиатров оставались прерогативой педиатрического медицинского института.

В 1975 году на Коллегии медицинской общественности впервые была представлена программа развития детской психиатрической службы Ленинграда, в основе которой лежал анализ психопатологии, возможность проведения реабилитации в существующей социальной системе и условия, которые необходимо было создать для более дифференцированной и продуктивной реабилитационной работы. В основу методологии реализации этой программы легли разработки С.С. Мнухина.

Лишь в 1989 году удалось вывести детских психиатров из состава взрослых диспансеров, что было очень важно. Это позволило ввести значительное количество психологов, а также специалистов по социальной помощи, юристов в состав детских кабинетов, которые были объединены в 6 амбулаторных отделений. Это вызвало у большинства психиатров не просто одобрение, но и желание внедрять новые формы психо-социальной реабилитации. Одновременно был создан телефон доверия, который в дальнейшем трансформировался в кризисную службу с телефоном доверия. Впервые в России в детской психиатрии создано неврологическое отделение для детей с задержкой речевого развития. Таким образом, детская психиатрия получила возможность развивать амбулаторную, консультативную и реабилитационную помощь в масштабах города. Введение в состав Центра отделения по лечению детских неврозов позволило расширить количество и объем помощи, оказываемой детям и неврозами и пограничными состояниями.

В 1998 году был принят Закон о развитии и укреплении материально-технической базы психиатрии, что сделало возможным открытие дневных стационаров для детей-инвалидов при районных диспансерных отделениях.

С этого времени перед детской психиатрией стояла задача создания мощного консультативного, диагностического, полустационарного и психологического отделений вокруг современного стационара, которые бы обеспечили клиническую, психологическую, реабилитационную базу помощи несовершеннолетним, страдающим психической патологией. Реализация этой системы окончательно была осуществлена в 2013 году в СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения „Детская психиатрия“ имени С.С. Мнухина» (имя выдающегося детского психиатра — Самуила Семеновича Мнухина решением топонимической комиссии города было присвоено Центру в 2009 году), когда был введен в эксплуатацию современный амбулаторно-стационарный комплекс. Аналогов такой системы оказания психиатрической помощи детскому населению города в полном объеме нет ни в России, ни за рубежом. Реконструированный комплекс расположен на территории объекта культурного наследия регионального значения «Императорская Николаевская детская больница». Комплекс представляет собой парковую зону с расположенными в ней лечебными и вспомогательными корпусами. Больница предназначена для оказания стационарной помощи детям с психическими нарушениями в Санкт-Петербурге, являясь и клинической базой для специализации и повышения квалификаций врачей, и для занятий студентов ВУЗов и медицинских училищ.

Сегодня СПб ГКУЗ «Центр восстановительного лечения „Детская психиатрия“ имени С.С. Мнухина» представляет собой разветвленную общегородскую структуру с центральным управлением из амбулаторно-стационарного комплекса, расположенного на территории бывшей Императорской Николаевской детской больницы (ул. Чапыгина, д.13). Работа в Центре ведется по принципу преемственности и взаимодействия между его лечебными подразделениями, а также с различными ведомствами, что позволяет сопровождать пациента на разных этапах его жизни, эффективно решать его медицинские и социальные проблемы.

Это, без сомнения, стало возможным и благодаря клиническим и организационно-методическим разработкам основоположников детской психиатрии В.М. Бехтерева, Р.Я. Голант, С.С. Мнухина и их учеников и последователей: А.Е. Личко, Д.Н. Исаева, Б.Е. Микиртумова, Б.В. Воронкова, Ю.В. Попова, Р.А. Харитонова, С.И. Матусовой, Э.В. Герасимовой, Л.Н. Лотковой и других ярких представителей петербургской школы детских психиатров.